Njursten

Bakgrund: Genomsnittsåldern att drabbas är 40år. Drabbar män dubbelt så ofta.

Symtom: Intervallsmärta i flanken, utstrålning rygg/ljumske. Smärtan är mycket stark, patienten kan i stort sett aldrig ligga still. De med nedsatt njurfunktion kan på grund av oförmåga att bygga ett högt tryck vara symtomfria.
Vanligt med hematuri (oftast mikroskopisk).
Vanligt med infektion (primär eller sekundär)
90% av symtomgivande uretärstenar kan avgå spontant.

Risk för njurskada: Obstruktion av uretär -> förhöjt intrarenalt tryck -> förändrat blodflöde -> försämrad njurfunktion.
Njuren återhämtar sig ofta helt om en uretärobstruktion löses inom två veckor. En samtidig infektion ökar risk för komplikationer betydligt.

Diagnostik: CT-urografi är förstahandsval.

Smärtlindring: NSAID (Voltaren i.m). Obs. hos pat. med nedsatt hjärt/lever/njur-funktion. Se ”NSAID-utlöst hjärtsvikt” här.

Avflödeshinder + temp >38.5 = akut avlastning + akut antibiotikabehandling.
Behandling av stenen görs när infektionen är under kontroll.


Urinretention (urinstämma)

Orsak: Delas in i avflödeshinder/inte avflödeshinder. Prostatahyperplasi (BPH = vanligast), uretrastriktur, missbildning, medicinbiverkan, post-op-komplikation (anestesi), ryggmärgspåverkan (t.ex stroke, trauma), vaginal förlossning.

Symtom: Oförmåga att tömma blåsa, täta vattenkastningar, smärta/ömmande ovanför symfysen, oro, förvirring, kräkningar, illamående, upprepade infektioner. Behöver ej vara typisk symtombild!

Diagnostik: Bladderscan, BPH/malignitet?

Behandling: Avlasta njurar -> KAD/suprapubisk kateter.


Ulcus

Ulcus = Sårbildning inne i kroppen som uppstått av någon form av sjuklig process. Blödning och perforation är de vanligaste komplikationerna.
Endoskopisk definition: epitelskada m. tydlig substansförlust. (ytliga sår utan substansförlust kallas erosioner).

Orsak:
Ulcus ventriculi: Helicobacter Pylori (95%), förhöjd syrasekretion, hög malignitetsrisk.
Ulcus duodeni: Helicobacter Pylori (75%), normal/låg syrasekretion, NSAID/ASA, steroider, stress, rökning, ev. malignitet.

Diagnostik: Gastroskopi. Magsår kan dock ses med ventrikelröntgen, DT, magnetresonansundersökning. Vid gastroskopi tas biopsi för att utesluta malignitet.

Behandling: Hos pat. m. duodenalsår eller hos pat. m. ventrikelsår + H.P-infektion = eradikeringsbehandling (AB + Protonpumpshämmare under 7-14 dagar). Utsättande av skadlig medicin. Urea-utandningstest efter tidigast 4 veckor.

Blödande sår behandlas med endoskopisk blodstillning.
Sår i pylorus kan orsaka stenos vilket kan behövas åtgärdas med endoskopisk ballongdilation.


Ileus

Bakgrund: Vid ileus är passagen i mag-tarmkanalen upphävd. Olika symtom om tarmvredet sker i tunntarm eller tjocktarm. Hur akut det är att operera är beroende på om det föreligger ischemi (strangulation) eller ej.

Orsaker: Paralytisk/mekanisk.
Paralytisk ileus (sekundär): Post-op, peritonit, tarmischemi, missbruk, läkemedel (opioider), elektrolytrubbningar.
Mekanisk ileus (primär): Total eller partiell.

Tunntarmsileus:

  • Adherensileus är vanligast, beror på ärrbildning, kan ske post-op (månader – år)
  • Bråck: Tunntarmen kan helt eller delvis pressas in i bråckporten.
  • Tunntarmsvolvulus:
  • Invagination: Tarmen skjuts in i intilliggande tarmparti. Ovanligt efter fyra års ålder. Förekommer främst vid Meckels divertikel och tumör.
  • Intraluminal obstruktion: Gallsten (ovanligt), tumör, Chrons, NSAID-utlöst striktur, pylorusstenos, främmande kroppar.
Tjocktarmsileus:

  • Malignitet.
  • Stenos.
  • Fekalom.
  • Stenosering av tarmanastomoser .
  • Volvolus
  • Bråck


Symtom:
Buksmärta (intervallsmärta):

  • Vid tunntarmsileus är debuten mer akut (minuter – timmar) än tjocktarmsileus (dagar – veckor). Övergång från intervallsmärtor till konstanta smärtor talar för strangulation.
Kräkningar:
  • Ju mer proximalt hinder – desto tidigare kräkningar. Vid proximalt hinder lindras pat. av kräkningar i större omfattning. Ibland luktar kräkningarna fekalt.
Avföringsrubbningar:
  • Tunntarmsileus: initialt ev. ofrivillig defekation. Efter 6-12h upphävs avföringen helt. Pat. med partiell obstruktion har ofta diarré samt uttalad flatulens.
  • Tjocktarmsileus: Långdragen diarré och/eller diarré. Då hindret blir komplett upphävs avföringen helt.
Strangulation: Vid kraftiga smärtor som är väldigt svåra att smärtlindra bär strangulation misstänkas. Övergång från intervallsmärtor till ihållande smärtor – misstänk strangulation.
Övriga symtom: Dehydrering, acidos/alkalos, cirkulatorisk påverkan, viktnedgång, blod per rectum, kolonmalignitet sedan tidigare?
Utredning: Anamnes, smärtanamnes, tidigare buk op.,  tarmljud? – >60s tyst buk = paralytisk ileus. Metalliska tarmljud = ileus (saknas dock i 50% av fallen). Hjärtljud i buken = fortleds pga vätska i buk). Peritonit? – talar för perforation = akut livshotande!
Lab: LPK (stiger tidigt vid strangulation, CRP, Hb, Na, K, krea, glukos, u-sticka, gravtest, blodgruppering, bastest, PK, APTT, trombocyter.
Behandling: V-sond, KAD, rehydrering, ev. op (strangulation = urakut op.)
kolangit

Kolangit

Kolangit är ett potentiellt livshotande tillstånd och kräver oftast sjukhusvård, och beror på infektion i de djupa gallgångarna. Orsakerna är ofta avflödeshinder (gallsten, malignitet) men kan även bero på skleroserande kolangit och papillstenos.

Papillstenos innebär en nedsatt funktion av sfinkter Oddi (en ringformad muskel). Sfinkter Oddi öppnar sig (dilaterar) för att tömma galla och pankreassaft i tolvfingertarmen när vi intagit föda. Nedsatt funktion leder ett ökat tryck i gall- och pankreasgångar.

70-80 % av de som får primär skleroserande kolangit har även IBD (Inflammatory Bowel Disease)

Obstruktion av gallgångar är en viktig faktor vid kolangit. Vid normalt flöde av galla, är närvaron av bakterier i gallan mycket låg. Gallsalterna har en bakteriestatisk effekt, och epitelet i gallvägarna utsöndrar antikroppar IgA samt mukus, vilket troligen har en effekt som gör bakterietillväxten svårare. Ett normalt flöde av galla ”spolar” ut eventuella bakterier i duodenum (tolvfingertarmen). Oddis sfinkter (Sphincter of Oddi) motverkar också bakteriemigration från duodenum (tolvfingertarmen) till gallgångarna.

Akut kolangit är en bakteriell infektion, och en klar majoritet av fallen orsakas av gallsten. Akut kolangit är vanligare hos etniciteter som har en högre risk att drabbas av gallsten. Diagnosen ställs genom klinisk bild, laboratoriesvar, röntgenbilder. Behandlingen inkluderar intravenös vätska, antibiotika och dränage av gallgångar. Om behandlingen påbörjas i tidigt skede är prognosen god. Men obehandlat leder det ofta till döden.

De vanligaste patogen-familjerna vid akut kolangit är

  • Escherechia coli (25 – 50 %)
  • Klebsiella (15 – 20 %)
  • Enterococcus (10 – 20 %)
  • Enterobakter (5 – 10 %)

Symtom

  • Smärta övre högra kvadrant
  • Feber
  • Frossa
  • Ikterus (gulsot)
  • Gallstensanamnes – gallgångstumör?
  • Eventuell chockbild, med kraftigt medtagen patient

”Charcots triad”

Innebär följande symtombild

  • Palpationsömhet över lever
  • Feber
  • Ikterus

Utredning

  • Charcots triad + ultraljud, har god sannolikhet att ge diagnos
  • Temp
  • Urinsticka
  • Hb, CRP, blododling

Behandling

Behandling av kolangit innebär ofta intravenös antibiotika (observera att antibiotika (eller andra läkemedel) som utsöndras via gallan får nedsatt elimination pga högt tryck i gallgångar) och vätska, ev. chock-behandling. Fasta. Operation m ERCP/PTC, ev. cholecystektomi i efterförloppet.

Kolangit har inte sällan ett väldigt stormigt förlopp, och leder obehandlat i princip alltid till döden. Jämfört med kolecystit har personer med kolangit, mer feber, mer allmänpåverkan, högre bilirubin, högre inflammationsparametrar, men mindre ömhet.

Källor / Läs mer

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5553912/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5823698/

Cholecystit

Cholecystit = inflammation av gallblåsan.

Etiologi: Försämrad avflöde från gallblåsan, vanligen pga gallsten.
Symtom: Smärtor under hö. arcus samt. utstrålning mot ryggen. Påverkad pat. som har svårt att vara stilla. Kräkningar. Utlöses ofta av fet mat, äpple, morot (individuell).
Riskfaktorer: Kvinnligt kön, graviditet, övervikt, ålder, hereditet.
Utredning: Ultraljud galla, MRCP för närmare diagnostik. ERCP används mer vid behandling än diagnostik. EKG.
Lab: Leverstatus, CRP.
Behandling: Diklofenak i.m. Om NSAID-allergi ges Petidin eller Spasmofen. Dietråd vid lättare besvär.


Menieres sjukdom

Symtom: Plötsligt insättande attacker av karusellyrsel, ensidigt öronsus, lockkänsla, hörselnedsättning.

Orsak: Okänd patogenes. Troligen ökad vätskeansamling i innerörat. Ev. diskrepans mellan örats takt att dränera vätskan jämfört med vätskeproduktionen. När vätskemängden ökar påverkas sinnescellerna och ger ovan nämnda symtom. Kommer attackvis, och varar mellan 20 min upp till ett dygn, föregås av någon/några dagar m. öronsus, lockkänsla, nedsatt hörsel (på det sjuka örat).
Akut behandling: Åksjukemedicin (stolpiller).
Förebyggande behandling: Diuretika. Minskat intag salt och starka kryddor. Minska psykisk stress. Ev. kirurgisk behandling m. dränage alternativt urkoppling av balansorganets celler.


Vestibularisneurit

Vestibularisneurit innebär att balansnerven är inflammerad. vad som orsakar denna inflammation är inte helt klarlagt, eventuellt virusangrepp. God prognos, de flesta blir helt återställda.

Symtom

  • Subakut insättande rotatorisk yrselillamående
  • Kräkning
  • Vaknar ofta med symtomen
  • Balanssvårigheter i stående
  • Karusellyrsel.

Behandling

Sjösjukemedel (antiemetika har sämre effekt). Vätska i.v. Steroider. Sjukgymnast. Mobilisering. Värst de första 2 dygnen, försvinner sedan succesivt under loppet av 3-4 veckor.


Pneumothorax

Pneumothorax innebär att luft finns i det pleurala rummet.
Orsak: Trauma mot thorax, inte sällan med samtidig revbensfraktur. Spontan pneumothorax, främst hos unga, smala, långa män. Medfödd lungdeformitet.
Symtom/status: Svår bröstsmärta (ofta akut insatt), dyspné. Ytlig snabb andning, takykardi, nedsatt andningsljud över den aktuella lungan.
Rtg pulm ger diagnos.

Divertikulit

Divertikulit är en inflammation i en eller flera divertiklar (fickbildning) i tarmen. Orsakas ofta av ett ökat tryck i tarmen, som vid t.ex långvarig förstoppning, och tvingar tarmen att ”ge efter”, och små fickor bildas. När avföring (faeces) fastnar i dessa fickor, en det ge upphov till inflammation, blödning och perforation.

Riskfaktorer

Övervikt, rökning, NSAID (non-steroidal anti inflammatorical drugs), kortikosteroider, opiater, förstoppning.

Symtom

  • Uppkördhet
  • Ökad gasavgång
  • Kramp nedre vä. fossa
  • Diarré
  • Förstoppning
  • Feber
  • Illamående
  • Nedsatt allmäntillstånd
  • Om divertikel har perforerat (spruckit) blir man mycket medtagen, ev chock/sepsis-bild.

Laboratioremässigt

  • Förhöjda vita blodkoppar (B-LPG)
  • Fördöjt CRP (C-reaktivt Protein)

Behandling

Vid CRP < 75, ofta tarmvila, antibiotika, eventuellt flytande kost, smärtlinding

Vid CRP > 75, ofta dropp, intravenös antibiotika, risk för tarmperforation. Ställningstagande till kirurgi.

Källor / Läs mer

https://escrs-eg.org/doctors/sigmoid%20Divert.pdf

https://medicinainternaelsalvador.com/wp-content/uploads/2018/11/diverticulitis.pdf