Tremor

Extrapyramidala symtom

Är i princip synonymt med parkinsonism. Parkinsons är just den sjukdom som orsakar extrapyramidala symtom i 70-80% av fallen.

Orsaker

Orsaken till extrapyramidala symtom (EPS) är en underfunktion av dopamin (signalsubstans). Vid Parkinsons beror det en degeneration av de dopaminproducerade cellerna i substantia nigra. Vid neuroleptikabehandling med EPS-biverkningar beror symtomen på en tillfällig blockad av dopaminreceptorer.

Andra, mindre vanliga, orsaker till att man får extra pyramidala symtom

  • Stroke
  • Tumörer
  • Skalltrauma
  • Lewy Body-demens
  • Encephalit.

Huvudsakliga extrapyramidala symtom

  • Tremor (darrningar/skakningar)
  • Rigiditet (hypertonus) (stelhet/muskelspänning)
  • Hypokinesi (rörelsehämmning)

Andra biverkningar vid neuroleptikabehandling, och symtom på EPS är

  • dystoni (ofrivilliga muskelsammandragningar)
  • akatisi (motorisk oro)
  • dyskinesi (ofrivilliga och osamordnade rörelser)
  • malignt neuroleptikasyndrom.
  • Amimi (nedsatt förmåga att göra ansiktsuttryck)
  • Ofrivilliga och rytmiska skakningar fram och tillbaka
  • Nedsatt förmåga att hålla balansen (obs fallrisk)

Behandling

EPS är ofta behandlingsbart. Vid neuroleptikabehandling kan man prova dosjustering, byte av preparat och/eller tillägg av mediciner som minskar biverkningar. Vid Parkinsons behandlar man med L-dopa/Levodopa som i kroppen omvandlas till dopamin. Även fysioterapi har god effekt och kan påverka livskvalitén positivt.

Intoxikation

Litiumintoxikation

Litium har använts som medicin sedan mitten på 1800-talet, och det finns alltså lång erfarenhet och god evidens för Litium. Det används idag framförallt för behandling av bipolär sjukdom (mano-depressivitet). Litium kan förebygga depression och ges även som återfallsprofylax mot maniska episoder.

Trots att Litium används som läkemedel under lång tid, är dess verkningsmekanism inte klarlagd.

Litium är ett grundämne, med nummer 3 i det periodiska systemet.Litium

Terapeutiskt index

Litium har ett snävt terapeutiskt intervall, och är relativt svårinställt. Det är av denna anledning kan regelbundet kontrollerar serumkoncentrationen. Extra viktigt hos äldre personer då de ofta har nedsatt njurfunktion.

Ett snävt terapeutiskt intervall innebär att läkemedlet har en snäv säkerhetsmarginal. Skillnaden mellan ingen effekt, och toxisk effekt, är liten.

Läs mer om terapeutetiskt intervall (terapeutiskt index) på farmakologi.nu

Interaktioner och förgiftning

Flertalet läkemedel ökar Litiumets toxicitet, bl.a. NSAID och diuretika (vätskedrivande). Verkningsmekanismen för Litium är oklar. Kronisk förgiftning är den vanligaste formen av intoxikation vid Litiumbehandling, då stiger Litiumkoncentrationen i serum långsamt under en längre period. Akut förgiftning är mer ovanligt, ses vid suicidförsök.

Litium
  • 0.5-0.9 mmol/l = Terapeutiskt intervall för de flesta patienter.
  • 0.9-1.2 mmol/l = Behövs för behandling i enstaka fall.
  • > 1.2  mmol/l = Risk för intoxikation.
  • > 1,5 mmol/l = Risk för allvarliga symtom. Ev. dialys, symtom och njurfunktion avgör.
  • >3.0 mmol/l = Livshotande.

Symtom på litiumintoxikation

 Lindrig till medelsvår förgiftning:

Gastro-intestinala-symtom

  • Illamående
  • Kräkningar
  • Diarré

Neurologiska symtom

  • Trötthet
  • Slöhet
  • Yrsel
  • Talsvårigheter
  • Ataxi
  • Nystagmus
  • Tremor
  • Rigiditet

Symtom från urinvägar/njurar

  • Polyuri
  • Polydipsi
  • Albuminuri
  • Glukosuri
  • Tubulär atrofi

Med ökande intoxikation ses även

  • Förvirring
  • Agitation
  • Delirium
  • Myoklonier
  • Försämrad njurfunktion

Behandling 

Det som styr behandlingen är njurfunktionen, litiumkoncentrationen och kliniska tecken.

  • Att tidigt sätta in behandling för att påskynda eliminationen av Litium kan vara avgörande. Viktigt att dokumentera dosering, styrka, tidpunkt för intagna läkemedel.
  • Övervaka vitala parametrar (risk för cirkulationsstörning, arytmi, hypotension),
  • Ev. ventrikeltömning
  • Följ litiumkoncentration i blodet
  • Intravenös vätska (NaCl)
  • Följ urinmängd
  • Avsluta ev. diuretikabehandling
  • Ev. acidoskorrigering
  • Ev. dialys
  • Ev. respiratorbehandling
  • Obs, glöm ej: Finns risk för eventuell blandintox?

Patientinformation

Det är viktigt att patienten får information om hur en kronisk förgiftning kan undvika. Instruera patienten om att tillfälligt göra uppehåll med Litiummedicinering när det finns risk att patienten blir dehydrerad (uttorkad) – som vid t.ex feber, diarré och kräkningar.

Allt eftersom patienten blir äldre så uppstår biologiska ålderförändringar, såsom nedsatt njurfunktion. Detta kan föranleda dosjustering.

Det är inte ovanligt att patienter som använder Litium klagar över polydipsi (ökat vätskeintag) och polyuri (ökade urinmängder). Detta kan medföra att man behöver gå på toaletten nattetid, vilket hos äldre personer kan ge viss ökad fallrisk.

Läs även om ASA-intoxikation (acetylsalicylsyra)

Källor / Läs mer

https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=247

https://giftinformation.se/lakare/substanser/litium/

https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=423

https://janusinfo.se/behandling/akutinternmedicin/forgiftningarspecielldelpreparatgenomgang/forgiftningar/litium.5.1ea9f2b5161097babdcb70c.html

https://www.psykiatrisydvast.se/globalassets/verksamheter/psykiatri/psykiatri-sydvast/pdf-er/affektiva/litiumbehandlng-och-njurar.pdf

https://www.researchgate.net/profile/Richard_Mailman/publication/226816056_Lithium-induced_polydipsia_Dependence_on_nigrostriatal_dopamine_pathway_and_relationship_to_changes_in_the_renin-angiotensin_system/links/0fcfd50b62fa11ac5f000000/Lithium-induced-polydipsia-Dependence-on-nigrostriatal-dopamine-pathway-and-relationship-to-changes-in-the-renin-angiotensin-system.pdf

https://www.amjmed.com/article/0002-9343(75)90348-4/pdf

http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.840.4294&rep=rep1&type=pdf

Ödem

Ödem innebär närvaro av överflödig vätska i det interstitiella rummet.

Lokalt ödem

T.ex inflammationsreaktion, obstruktion av lymfkärl på grund av patologiska tillstånd (t.ex parasiter), venösa tromboser.

Generellt ödem

Innebär generellt ödem i hela kroppen. Kan bero på t.ex hjärtsvikt, leverproblem, rubbad elektrolytbalans, njurkomplikationer.

Varför får man ödem vid hjärtsjukdom

Vänsterkammarsvikt ger minskad kontraktionskraft → Leder till ett lågt arteriellt tryck → Minskad diures → Ökad blodvolym och ökat venöst återflöde → Hjärtat förmår inte pumpa ut den blodvolymen som kommer till det → Blodet stasas bakåt i lungvenerna → Ökat hydrostatiskt tryck och lungödem.

Varför får man ödem vid njursjukdom

Njursjukdom ger en störd elektrolytbalans och att stora serumproteiner (bl.a Albumin) kissas ut, vilket minskar det osmotiska trycket.

Varför får man ödem vid leversjukdom

Bl.a Albumin som är ett plasmaprotein bildas i levern. Vid nedsatt leverfunktion minskar Albuminhalten, vilket leder till ett minskat osmotiskt tryck.

Varför får man ödem vid inflammation

Inflammationen leder till en ökad permeabilitet i kapillärer (ökad CFC), vilket ger en ökning av det hydrostatiska trycket.

Andra orsaker kan vara tumörer, parasiter, kirurgiska ingrepp eller övrigt som påverkar det lymfatiska systemet. 

Hydrostatiskt tryck

Det tryck som pressar vätska ut från blodbanan. (Faktorer som påverkar är vätskevolym i blodbanan, blodtryck och capillary filtration coefficient (CFC)).

Osmotiskt tryck

Den kraft som verkar för att kvarhålla vätska i blodkärlen. Kraften beror på antalet makromolekyler som finns i blodbanan.