Psoriasis

Psoriasis är en kronisk, immunmedierad, inflammatorisk systemsjukdom. Drabbar huvudsakligen huden och ibland lederna. Lika vanlig hos män som hos kvinnor. Varierar i intensitet och utbredning. Läker sällan spontant. Risken att drabbas av psorasis är ~30% om en av föräldrarna har sjukdomen, ~60% om båda har psoriasis.

Yttre och inre faktorer kan trigga utbrott/skov av psoriasis. Vanliga triggerfaktorer: infektioner, psykogena faktorer, trauma, sol, rökning, läkemedel.

Symtom och kliniska fynd: Utslagen är välangränsade, runda, infiltrerade fläckar med röd yta av stearinglänsade fjäll. Avlägsnas fjällen uppträder lättblödande och rodnad hudyta. Klåda är vanligt och uppträder periodvis. Den fjälliga psoriasishuden uppstår då ytterhuden bildar ny hud 4-7 gånger snabbare än normalt.

Behandling: Utvärtes medel. Ljusbehandling och systemiska läkemedel bör skötas av dermatolog. Livsstilsåtgärder.


Utvärtes medel:
Mjukgörande medel (även med keratolytisk effekt) är en viktig del av basbehandlingen. Karbamid eller propylenglykol som tillsats ökar hydreringen, har avfjällande effekt och kan minska klåda. Krävs kraftiga avfjällning finns salicylsyra 2-5% (obs – applikation >20% kroppsyta medför risk för toxisk effekt).
Vitamin D3-analoger: Kalcipotriol + grupp III-steroid (Daivobet) är förstahandsval.
Glukokortikoider: Ålder, svårighetsgrad och kroppsregion styr val av preparat och behandlingsduration. Kropp och hårbotten = daglig användning bör inte överstiga 4 veckor. För ansikte/hudveck gäller 2 veckor. Utglesningsfas av glukokortikoider är att föredra för att minska risken för rebound/uppblossning.

Ljusbehandling:
UVB (vid medelsvår plackpsoriasis som inte svarat på lokalbehandling). PUVA (används vid svår psoriasis). Klimatvård (solning i ökande doser, undervisning, egenvård och livstilsutbildning vanligtvis på kanarieöarna). Bucky (ytlig röntgenbehandling).

Systemiskt tillförda läkemedel:
Metotrexat: Förstahandsval vid systembeh. av psoriasis. Kan ges som s.c. injektion vid GI-biverkning. Metotrexat har även effekt på psoriasisartrit. Obs vid leversjukdom/alkoholmissbruk. Andra systemiska läkemedel är Acitretin (teratogent), Etanercept är ex. på TNF-alfa-hämmare (har även effekt på psoriasisartrit).

Livsstilsåtgärder: Rökstopp, viktminskning, fysisk aktivitet, stresshantering.

Pat. med svår psoriasis har högre förekomst av kardiovaskulära riskfaktorer (rökning, hyperlipidemi, hypertoni, diabetes, övervikt, depression, alkoholmissbruk).

Förmaksflimmer

Bakgrund: Hjärtat slår oregelbundet och snabbare, vid förmaksflimmer styr ej sinusknutan den elektriska aktiviteten, utan nu råder elektriskt kaos. Vanligaste takyarytmin (1-2% av befolkning har FF). Vanligare vid stigande ålder. Förmaksflimmer medför ökad risk för stroke och hjärtsvikt.

Orsak: Ischemisk hjärtsjukdom, hög ålder, klaffel, hjärtsvikt, diabetes, hypertoni, tyretoxikos, alkoholmissbruk, FF kan ibland utlösas av infektion, stress, läkemedel, tobak, kaffe, alkohol.

Paroxysmalt flimmer: Går över spontant. Varar någon minut, eller i flera dygn.
Persisterande flimmer: Behöver åtgärd i form av elkonvertering eller farmakologisk behandling för att återgå till sinusrytm. FF > 2 dygn kan ej elkonverteras utan förbehandling under flera veckor med blodförtunnande läkemedel.
Permanent flimmer: Konstant flimmer trots behandling.

Symtom: Kan vara asymtomatiskt. Yrsel, andnöd, palpitationer, svettningar, illamående, bröstsmärta, synkopering, trötthet.

Diagnos: På EKG ses ingen normal P-våg (vilket beror på att inte längre är sinusknutan som styr den elektriska aktiviteten). P-vågorna är ersatta av F-vågor (flimmervågor), men dessa kan ha så låg amplitud man finner endast en rak baslinje mellan kammarkomplexen (QRS). Eftersom överledningen är oregelbunden, ser man också en oregelbunden kammarfrekvens.

Behandling:
Tromboemboliprofylax: Waran, ASA, Pradaxa.
Frekvensreglering och symtomkontroll: Betablockerare, calciumblockerare, digoxin, ablation vid otillräcklig effekt av antiarytmisk behandling.
Behandling av riskfaktorer/andra tillstånd: Adekvat behandling av hypertoni, hjärtsvikt, hyperlipidemi.


Hyponatremi

Hyponatremi är en vanlig elektrolytrubbning så många som 15-30% av alla som vårdas på sjukhus har en hyponatremi.
Pat. med diffus symtombild? = Misstänk/uteslut hyponatremi.

Definition

Serum-Na < 135 mmol/L.

Vid akut uttalad hyponatremi, s-Na < 115 med en duration < 2 dygn är mortaliten hög (orsakar hjärnödem). Denna hastigt påkommna hyponatremi kräver akut korrigerande behandling.
Vid kronisk hyponatremi är prognosen bättre, men risk för komplikationer om hyponatremin korrigeras för snabbt.
Viktigt att bedöma under vilket tidsförlopp hyponatremin utvecklats samt volymstatus.

Symtom

Beror på graden av hyponatremi samt under vilken tid den har utvecklats.
Akut hyponatremi: Akut konfusion, kramper, koma, sänkt vakenhet, andningspåverkan.
Kronisk hyponatremi: Trötthet, förvirring, illamående, kräkningar, kramper, talsvårigheter.

Orsaker till akut hyponatremi

Tillförsel av hypotona vätskor hos sjukhusvårdade pat, spolning av urinblåsa med hypoton vätska, psykogen polydipsi (ofta samtidig SIADH utlöst av psykofarmaka), binjurebarksvikt.

Orsaker till kronisk hyponatremi

Diuretikabehandling, SIADH, alkoholism.

Anamnes/status

Tidsförlopp? Hydreringsgrad? Är pat hypo- hyper- eller euvolem? Ascites, ödem, central venstas tyder på hypervolem. Nedsatt hudturgor, uttorkade slemhinnor, takykardi, ortostatisk blodtryck tyder på hypovolem. Har pat. läkemedel som kan orsaka hyponatremi? (t.ex SSRI, SNRI, karbamazepin, neuroleptika).

Behandling

Snabbt påkommen hyponatremi = snabb korrigering.
Långsamt påkommen hyponatremi = långsam korrigering.

Njursten

Bakgrund: Genomsnittsåldern att drabbas är 40år. Drabbar män dubbelt så ofta.

Symtom: Intervallsmärta i flanken, utstrålning rygg/ljumske. Smärtan är mycket stark, patienten kan i stort sett aldrig ligga still. De med nedsatt njurfunktion kan på grund av oförmåga att bygga ett högt tryck vara symtomfria.
Vanligt med hematuri (oftast mikroskopisk).
Vanligt med infektion (primär eller sekundär)
90% av symtomgivande uretärstenar kan avgå spontant.

Risk för njurskada: Obstruktion av uretär -> förhöjt intrarenalt tryck -> förändrat blodflöde -> försämrad njurfunktion.
Njuren återhämtar sig ofta helt om en uretärobstruktion löses inom två veckor. En samtidig infektion ökar risk för komplikationer betydligt.

Diagnostik: CT-urografi är förstahandsval.

Smärtlindring: NSAID (Voltaren i.m). Obs. hos pat. med nedsatt hjärt/lever/njur-funktion. Se ”NSAID-utlöst hjärtsvikt” här.

Avflödeshinder + temp >38.5 = akut avlastning + akut antibiotikabehandling.
Behandling av stenen görs när infektionen är under kontroll.


Urinretention (urinstämma)

Orsak: Delas in i avflödeshinder/inte avflödeshinder. Prostatahyperplasi (BPH = vanligast), uretrastriktur, missbildning, medicinbiverkan, post-op-komplikation (anestesi), ryggmärgspåverkan (t.ex stroke, trauma), vaginal förlossning.

Symtom: Oförmåga att tömma blåsa, täta vattenkastningar, smärta/ömmande ovanför symfysen, oro, förvirring, kräkningar, illamående, upprepade infektioner. Behöver ej vara typisk symtombild!

Diagnostik: Bladderscan, BPH/malignitet?

Behandling: Avlasta njurar -> KAD/suprapubisk kateter.