Ulcus

Ulcus = Sårbildning inne i kroppen som uppstått av någon form av sjuklig process. Blödning och perforation är de vanligaste komplikationerna.
Endoskopisk definition: epitelskada m. tydlig substansförlust. (ytliga sår utan substansförlust kallas erosioner).

Orsak:
Ulcus ventriculi: Helicobacter Pylori (95%), förhöjd syrasekretion, hög malignitetsrisk.
Ulcus duodeni: Helicobacter Pylori (75%), normal/låg syrasekretion, NSAID/ASA, steroider, stress, rökning, ev. malignitet.

Diagnostik: Gastroskopi. Magsår kan dock ses med ventrikelröntgen, DT, magnetresonansundersökning. Vid gastroskopi tas biopsi för att utesluta malignitet.

Behandling: Hos pat. m. duodenalsår eller hos pat. m. ventrikelsår + H.P-infektion = eradikeringsbehandling (AB + Protonpumpshämmare under 7-14 dagar). Utsättande av skadlig medicin. Urea-utandningstest efter tidigast 4 veckor.

Blödande sår behandlas med endoskopisk blodstillning.
Sår i pylorus kan orsaka stenos vilket kan behövas åtgärdas med endoskopisk ballongdilation.


S-ABCDE

S-ABCDE används för att identifiera och behandla akut sjuka patienter.

S – Scene

Bedöma säkerheten för att kunna ge vård. Vad finns det för hotbilder? Behövs polis tillkallas? Hotfulla personer, skärande och stickande föremål, gasflaskor osv osv.

A – Airway (+ cervical spine)

Andas pat? Snarkningar? Gurglande? Titta i munnen! Behöver man suga? Svalgtub? Ev. behov av käklyft för att skapa en fri luftväg, försiktighet krävs hos trauma-patienter samt. reumatiker. Alla akut sjuka pat. skall ha ~12-15 l O2 på reservoairmask. Ev. spineboard eller nackkrage.

B – Breathing

Hur är andning? -> Frekvens, rytm, symmetri, saturation. Se, lyssna, känn! Lyssna med stetoskop för ev. gnidningsljud, krepitationer eller frånvaro av andningsljud.

C – Circulation

Blodtryck, puls (frekvens, fyllighet, regelbunden),  kapilläråterfyllnad (skall vara mindre än 2 sek), urinproduktion, hudtemp (blek, kall, svettig?). PVK, vätska?
Radialispuls: ↑70 BT
Femoralispuls: ↑60 BT
Carotispuls: ↑50 BT

D – Disablity

AVPU – Alert, Vocal, Pain, Unresponsive. (0-3p).
Pupiller – Likstora? Reagerar på ljus?
P-glukos!

E – Exposure

Helkroppsundersökning. Stockvändning. Lyft på täcke. Klipp upp kläder. Akta hypotermi. Integritet!


Amaurosis Fugax

Amaurosis Fugax är en kortvarig TIA som drabbat synnerven. Embolin härstammar oftast ifrån carotiskärlen (ateroskleros) men kan även komma ifrån hjärtat (FF) eller pga av en vasospam.

Symtom: Övergående ensidig synnedsättning/blindhet (varar från sekunder, minuter, till timmar).

Utredning: Ultraljud carotis, EKG, UKG.

Behandling: Behandla underliggande orsak. Ta blodtryck, auskultera hjärta + carotis, optimering av lipider, hjärt, kärl, blodsocker. Ställningstagande till Waran, ev. kirurgisk behandling. Ju mer utbredd carotisstenos desto större anledning till endartärektomi. Obehandlad finns en ökad risk för stroke.


Epileptiska kramper

Epilepsi = repetetiva, synkrona urladdningar ur hjärncellerna.
Många orsaker: oftast idiopatisk, missbildning, infektion, meningit, trauma, tumör, missbruk, sjunkande serumkoncentration av antiepileptika, feber.

Primärt generaliserat
– tonisk-kloniska anfall (grand mal)
– absenser (petit mal)
– myoklona anfall

Tonisk-kloniska anfall
Förlorar medvetandet utan förvarning, faller handlöst. Under något tiotal sekunder en ihållande muskelkramp (tonisk). blir spänd i kroppen, börjar rycka i armar och ben. Går över inom ett par minuter, och man vaknar till stegvis. Känner sig efteråt tung i huvudet. Urin/faecesavgång. Minns ej själva anfallet.

Absenser
Varar endast några sekunder, och har ej lika många tydliga symtom. Man blir frånvarande, stirrar tomt, svarar ej på tilltal. Minns ej anfallet. Kan komma flera gånger per dag. T.ex kan den drabbade avsluta en pågående aktivitet, gå, äta, prata och bara stirrar. Man blir ej postiktal. Framförallt är det en barn/ungdomssjukdom.

Myoklona anfall
Oftast vid fullt medvetande (eller mycket kortvarigt påverkat). Muskelryckningar i vanligen armar, men även huvud och ben. Rycker oftast i båda sidorna samtidigt, men kan vara asymmetriskt. Kommer oftast på morgonen, och man kan berätta hur anfallet kändes.

Fokala anfall
– Enkla fokala anfall

– Komplexa fokala anfall

Enkla fokala anfall
Vid fullt medvetande under anfallet. Hur anfallen ser ut beror på vilken del i hjärnan som berörs. Man kan få rytmiska ryckningar i motsatt kroppshalva, få påverkad känsel såsom domningskänsla. Om syncentrum i hjärnan drabbas kan man få attacker där man ser ljuskänsla eller blinkande ljus. Kan även yttra sig som gamla minnesbilder eller luktförnimmelser (fokala anfall syns inte alltid utåt).

Komplexa fokala anfall
Fokala anfall kallas för komplexa om man helt eller delvis förlorar medvetandet. Det komplexa fokala anfallet sprids till lite större delar av hjärnan så att medvetandet påverkas. Upplevs som ”avskärmad”, svarar ej på tilltal. Stirrar rakt fram, plockar med händerna, smackar med läpparna, går omkring, upprepar ord eller stavelser på ett stereotypt och meningslöst sätt. Man minns ej anfallet. Ett komplext fokalt anfall kan börja som ett ”enkelt fokalt” med ryckningar eller synupplevelser – som sedan sprider sig så att medvetandet påverkas. Följs av en postiktal fas på 10-15 minuter där den drabbade senare når fullt medvetande.


Sekundärt generaliserbart anfall
Om urladdningen i det komplexa fokala anfallet spridas till hela hjärnan övergår det till ett toniskt-kloniskt anfall – kallas då sekundärt generaliserbart anfall. Om man har denna stegvisa utvecklingen – kan man ofta komma ihåg de inledande symtomen. Förkänningen kallas för ”aura” – och talar då om att anfallet har en fokal inledning och inte är primärt generaliserat. Auran är ofta likadan – och man lär sig att känna igen de inledande förkänningarna.

Status Epilepticus
50% av de som drabbas av status epilepticus har sedan tidigare känd epilepsi. Status epilepticus är ett akut, livshotande tillstånd. Ett anfall blir svårare att bryta mha medicin ju längre anfallet håller på. Det finns även ett samband med hur länge anfallet håller på och risken för hjärnskada.
Status epilepticus definieras som ett epileptiskt anfall som varar mer än 30 minuter, eller ett anfall med krampfritt intervall, där patienten inte återfår medvetandet före nästa anfall. Ett anfall som varar mer än 5-10 minuter övergår ofta i ett status epilepticus.
I praktiken ska någon med kramper som pågått mer än 5 minuter, eller en patient som inte vaknar upp mellan upprepade anfall, skall handläggas som ett status epilepticus. Status epilepticus kan yttra sig på flera olika sätt. Det vanligaste är generaliserade tonisk-kloniska kramper.

Behandling: Bryta anfallet, förebygga nya kramper, behandla utlösande orsaker, behandla komplikationer.

Se särskilt avsnitt om ”postapoplektisk epilepsi” här.

Ta alltid tiden i samband med epileptiskt anfall.

Temporalisarterit

Bakgrund: Temporalisarterit/jättecellsarterit (histologiskt) är en inflammatorisk autoimmun sjukdom vilket ofta drabbar a. temporalis. Inflammationen gör att kärlväggen svullnar och minskar blodgenomströmningen. Förekommer ej hos pat. < 50 år (medelålder ~65år). Det finns ett samband mellan PMR och TA. Kan också kallas kranialartrit när inflammation sitter i andra medelstora och stora artärer. Vid TA finns risk för blindhet! Orsaken till TA är okänd.

Symtom: Trötthet, sjukdomskänsla, matleda, viktnedgång, subfebrilitet. ”ny” typ av huvudvärk (vanligen tinninghuvudvärk), ömhet i hårbotten, tuggclaudicatio, ibland synpåverkan.

Utredning: Specifikt blodprov finns ej, anamnes, SR/CRP, biopsi. Den inflammerade artären blir ofta svullen, pulslös och ömmar vid beröring.

Behandling: Steroider (kolla glukos).

Youtube: Temporal Artery Biopsy for Giant Cell Arteritis


SIADH

SIADH = Syndrome of inapropiate anti diuretic hormone secretion.
Kan uppstå i samband med vissa sjukdomar samt vid vissa farmakologiska behandlingar.
SIADH = Hyponatremi pga ökad vätskemängd + minskad natriumkoncentration.
Trots ökad vätskemängd i kroppen, fortsätter pat. att inta vätska.

Orsaker: Trauma, infektioner, kärlsjukdomar, förhöjt tryck, tumör, farmaka (bl.a. SSRI, Tricykliska antidepressiva, Minirin (Octostim), hypothyreos, porfyri, ektopisk prod. av ADH.


Symtom: smygande apati, trötthet, aptitlöshet, illamående, kräkningar, dysarti, medvetandegrumlingar, huvudvärk, delirium, epileptiforma kramper, Cheyne-Stokes andning, hypotermi, koma. Hyponatremi ger symtom när natrium faller under 115mmol/l. Ju långsammare hyponatremin utvecklas, desto lägre koncentrationer tål pat.

Utredning: För att bekräfta diagnosen SIADH behöver man titta på: Plasmaosmolalitet, U-osmolalitet, att pat. är normovolemisk, U-natrium, P-ADH.

Behandling: Till en början vätsekrestriktion (1l/dygn), ev. furosemid, extrasaltad mat, ev. NaCl i.v.

Viktigt att återställandet av natrium varken går för snabbt eller för sakta. Risk för hjärnödem.

Att skilja mellan dehydrering, SIADH och diabetes insipidus.
Dehydrering:         ↑Serum-NA – ↑Serum-Osmo – ↑Urin-Osmo
SIADH:                 ↓Serum-NA – ↓Serum-Osmo – ↑Urin-Osmo
Diabetes insipidus: ↑Serum-NA – ↑Serum-Osmo – ↓Urin-Osmo

Meningit

Bakgrund
Bakteriell meningit är en mycket allvarlig infektion. Initiala handläggning helt avgörande, 5-15% avlider. Meningokockbakterien tillhör den naturliga bakteriefloran i näsan. Om det finns/uppstår förbindelse mellan näsan-hjärnhinnorna så är risken större. Vid vissa kraniella skador ger man profylaktisk AB. Viral meningit sällan farlig.

Symtom
Ofta akut debut (timmar), kraftig huvudvärk, feber, illamående, kräkningar, allmänpåverkan, förvirring, påverkat medvetande, uttalad trötthet.

Kliniskt
Takykardi, hypotoni, (vid ökat kraniellt tryck kan motsatt bild ses). Nackstelhet (kan saknas), medvetandesänkt, ev. petekier (spridning till blodet), ej ovanligt med samtidig pneumoni, otit, sinuit.

Handläggning/behandling:
Omedelbar LP, antibiotika, blododling, blodprover, ev. odla från hörselgång, nasofarynx, Betametason (betapred), IVA-vård, ofta respiratorvård.


Pleurit

Bakgrund: Pleurit = lungsäcksinflammation, en relativt vanlig manifestation vid olika sjukdomar.

Etiologi: Virus (ofta torr pleurit), tuberkulos, malignitet, empyem, kollagenoser (RA, SLE), asbestpleurit, lungemboli, pankreatit.

Symtom: Andfåddhet (pga av minskad lungvolym (vätska, tumör, fibros)). Skarp smärta, rörelsekorrelerad, ofta väl lokaliserad, värre vid djupandning, smärta i axeln, ev. gnidningsljud.


Utredning: Leukocytos, rtg pulm.

Behandling: Virusorsakad = Smärstillande m. NSAID.  Pleurit + pneumoni? = AB per os. Behandling av ev. bakomliggande orsak. Torakocentes (pleuratappning) kan ev. bli aktuellt vid >5mm vätska.

Pleuravätska kan vara transudat eller exsudat.
Transudat = låg proteinhalt, ofta bilat., extrapulmonella sjukdomar (hjärtsvikt, nefrotiskt syndrom, myxödem, ascites).
Exsudat = hög proteinhalt, trögflytande, aktiv sekretion, intrapleurala sjukdomar (pneumoni, malignitet, kollagenoser).

Ileus

Bakgrund: Vid ileus är passagen i mag-tarmkanalen upphävd. Olika symtom om tarmvredet sker i tunntarm eller tjocktarm. Hur akut det är att operera är beroende på om det föreligger ischemi (strangulation) eller ej.

Orsaker: Paralytisk/mekanisk.
Paralytisk ileus (sekundär): Post-op, peritonit, tarmischemi, missbruk, läkemedel (opioider), elektrolytrubbningar.
Mekanisk ileus (primär): Total eller partiell.

Tunntarmsileus:

  • Adherensileus är vanligast, beror på ärrbildning, kan ske post-op (månader – år)
  • Bråck: Tunntarmen kan helt eller delvis pressas in i bråckporten.
  • Tunntarmsvolvulus:
  • Invagination: Tarmen skjuts in i intilliggande tarmparti. Ovanligt efter fyra års ålder. Förekommer främst vid Meckels divertikel och tumör.
  • Intraluminal obstruktion: Gallsten (ovanligt), tumör, Chrons, NSAID-utlöst striktur, pylorusstenos, främmande kroppar.
Tjocktarmsileus:

  • Malignitet.
  • Stenos.
  • Fekalom.
  • Stenosering av tarmanastomoser .
  • Volvolus
  • Bråck


Symtom:
Buksmärta (intervallsmärta):

  • Vid tunntarmsileus är debuten mer akut (minuter – timmar) än tjocktarmsileus (dagar – veckor). Övergång från intervallsmärtor till konstanta smärtor talar för strangulation.
Kräkningar:
  • Ju mer proximalt hinder – desto tidigare kräkningar. Vid proximalt hinder lindras pat. av kräkningar i större omfattning. Ibland luktar kräkningarna fekalt.
Avföringsrubbningar:
  • Tunntarmsileus: initialt ev. ofrivillig defekation. Efter 6-12h upphävs avföringen helt. Pat. med partiell obstruktion har ofta diarré samt uttalad flatulens.
  • Tjocktarmsileus: Långdragen diarré och/eller diarré. Då hindret blir komplett upphävs avföringen helt.
Strangulation: Vid kraftiga smärtor som är väldigt svåra att smärtlindra bär strangulation misstänkas. Övergång från intervallsmärtor till ihållande smärtor – misstänk strangulation.
Övriga symtom: Dehydrering, acidos/alkalos, cirkulatorisk påverkan, viktnedgång, blod per rectum, kolonmalignitet sedan tidigare?
Utredning: Anamnes, smärtanamnes, tidigare buk op.,  tarmljud? – >60s tyst buk = paralytisk ileus. Metalliska tarmljud = ileus (saknas dock i 50% av fallen). Hjärtljud i buken = fortleds pga vätska i buk). Peritonit? – talar för perforation = akut livshotande!
Lab: LPK (stiger tidigt vid strangulation, CRP, Hb, Na, K, krea, glukos, u-sticka, gravtest, blodgruppering, bastest, PK, APTT, trombocyter.
Behandling: V-sond, KAD, rehydrering, ev. op (strangulation = urakut op.)