Delirium tremens

Delirium tremens

Delirium tremens är en allvarlig komplikation till ett omfattande alkoholkonsumtion, med en dödlighet på 5 %. Hos personer med svårt alkoholmissbruk kan delirium tremens framträda efter ~2-3 dagar efter det att alkoholen lämnat kroppen.

Alkoholabstinens kräver ofta behandling inom slutenvård och syftar till att förebygga delirium tremens, abstinenskramper och Wernicke-Korsakoff-syndrom (tiamin-brist).

Symtom vid delirium tremens

  • Förutom abstinensbesvär, även
  • Svår konfusion
  • Agitation
  • Hallucination
  • Takykardi (puls >100 slag/min)
  • Hypertoni (högt blodtryck)
  • Hypertermi (förhöjd kroppstemp)
  • Svettningar
  • Vätskeförluster
  • Tremor (skakningar)

Behandling

Bensodiazepiner har bra dokumenterad effekt och ges dagligen samt vid behov. Patientens puls styr fortsatt behandling, skall ligga < 100 slag / min. Ev. alimemazin (Theralen) för sömnen, och karbamazepin för att motverka krampanfall. Obehandlat kan delirium tremens leda till cirkulationssvikt. Injektion Vitamin B1. I svåra fall krävs respiratorvård.

Källor / läs mer:

https://janusinfo.se/behandling/akutinternmedicin/neurologiovrigt/neurologiovrigt/alkoholabstinensdeliriumtremensochopiatabstinens.5.304d30c161295452457422.html

Acetylsalicylsyraintoxikation

Höga koncentrationer av acetylsalicylsyra i blodet hämmar andningscentrum vilket leder till ansamling av koldioxid i blodet (acidos). Hypertermi, dehydrering, koma, andningsstillestånd kan ses. Även blödning förekommer pga den minskade trombocytaggregationen.

Salicylism

Inträffar vid kronisk överdosering av salicylater. Karaktäriseras av illamående, kräkning, tinnitus, vertigo, nedsatt hörsel.

Reye’s syndrom

Mycket ovanlig komplikation som kan ses hos barn som behandlats med acetylsalicylsyra. Kännetecknas av hepatisk encefalopati med akut virussjukdom. Hög mortalitet (20-40%).

Behandling

Acetylsalicylsyra utsöndras renalt (via njurarna). Behandling syftar därför till att påskynda elimineringen, detta görs genom vätsketillförsel samt alkalisering av urinen. Tillförsel av alkaliska salter (te.x NaHCO3) gör blodet och framförallt urinen mer alkalisk. När pH i urinen stiger, ökar även koncentrationen av sura ämnen eftersom njurarna kommer att vilja jämna ut pH-skillnaderna. Det som händer är ett klassiskt fall s.k ”ion trapping” (jonfälla, syra-basfälla). När acetylsalicylsyran passerat över till njurtubulit kan det inte återabsorberas då det gått ifrån ojoniserad till joniserad form (laddade partiklar har svårare att passera över membran)

Livshotande förgiftning ses framförallt hos barn och vid suicidförsök.

Botulism

Orsakas av Clostridium botulinom och är allvarlig, men ovanlig matförgiftning. Clostridium botulinom-sporerna bildas i en anaerob miljö (utan tillgång till syre) och blockerar nervimpulser till tvärtstrimmig muskulatur och ger förlamning i t.ex andningsmuskulatur.

Genom att toxinet blockerar impulsöverföringen vid kolinerga synapser, uppstår en gravid muskelparalys.

Vid ofullständig tillredning/konservering kan sporerna överleva och börja växa, i en syrefri miljö. Toxinbildning sker ej i en sur eller salt miljö. Bakterien i sig är inte sjukdomsframkallande när den förekommer i maten, förutom hos spädbarn där bakterien kan överleva och få möjlighet att bilda toxin (spädbarnsbotulism). Spädbarn har blivit smittade av sporer som förekommit i honung.
Clostridium botulinom återfinns i jord och vattenrik miljö över hela världen.
Det är en anmälnings- och smittspårningspliktig sjukdom.
Ett fåtal milliliter av toxinet räcker för att döda hela Sveriges befolkning.

Inkubationstid

6-36 timmar, ibland längre. Smittar ej från person till person.

Symtom

Illamående

  • kräkningar
  • Diarré
  • Sjukdomskänsla
  • Yrsel
  • Trötthet
  • Muntorrhet
  • Synstörningar r/t ögonmuskelförlamning
  • Halsont
  • Talsvårigheter
  • Andningsförlamning.

Behandling

Motgift, antitoxin.
Behandling av symtom (t.ex respirator).

Källor / Läs mer

https://giftinformation.se/Antidot/20130603023640?utgangspunktId=0

https://giftinformation.se/lakare/substanser/botulism/


Intoxikation

Litiumintoxikation

Litium har använts som medicin sedan mitten på 1800-talet, och det finns alltså lång erfarenhet och god evidens för Litium. Det används idag framförallt för behandling av bipolär sjukdom (mano-depressivitet). Litium kan förebygga depression och ges även som återfallsprofylax mot maniska episoder.

Trots att Litium används som läkemedel under lång tid, är dess verkningsmekanism inte klarlagd.

Litium är ett grundämne, med nummer 3 i det periodiska systemet.Litium

Terapeutiskt index

Litium har ett snävt terapeutiskt intervall, och är relativt svårinställt. Det är av denna anledning kan regelbundet kontrollerar serumkoncentrationen. Extra viktigt hos äldre personer då de ofta har nedsatt njurfunktion.

Ett snävt terapeutiskt intervall innebär att läkemedlet har en snäv säkerhetsmarginal. Skillnaden mellan ingen effekt, och toxisk effekt, är liten.

Läs mer om terapeutetiskt intervall (terapeutiskt index) på farmakologi.nu

Interaktioner och förgiftning

Flertalet läkemedel ökar Litiumets toxicitet, bl.a. NSAID och diuretika (vätskedrivande). Verkningsmekanismen för Litium är oklar. Kronisk förgiftning är den vanligaste formen av intoxikation vid Litiumbehandling, då stiger Litiumkoncentrationen i serum långsamt under en längre period. Akut förgiftning är mer ovanligt, ses vid suicidförsök.

Litium
  • 0.5-0.9 mmol/l = Terapeutiskt intervall för de flesta patienter.
  • 0.9-1.2 mmol/l = Behövs för behandling i enstaka fall.
  • > 1.2  mmol/l = Risk för intoxikation.
  • > 1,5 mmol/l = Risk för allvarliga symtom. Ev. dialys, symtom och njurfunktion avgör.
  • >3.0 mmol/l = Livshotande.

Symtom på litiumintoxikation

 Lindrig till medelsvår förgiftning:

Gastro-intestinala-symtom

  • Illamående
  • Kräkningar
  • Diarré

Neurologiska symtom

  • Trötthet
  • Slöhet
  • Yrsel
  • Talsvårigheter
  • Ataxi
  • Nystagmus
  • Tremor
  • Rigiditet

Symtom från urinvägar/njurar

  • Polyuri
  • Polydipsi
  • Albuminuri
  • Glukosuri
  • Tubulär atrofi

Med ökande intoxikation ses även

  • Förvirring
  • Agitation
  • Delirium
  • Myoklonier
  • Försämrad njurfunktion

Behandling 

Det som styr behandlingen är njurfunktionen, litiumkoncentrationen och kliniska tecken.

  • Att tidigt sätta in behandling för att påskynda eliminationen av Litium kan vara avgörande. Viktigt att dokumentera dosering, styrka, tidpunkt för intagna läkemedel.
  • Övervaka vitala parametrar (risk för cirkulationsstörning, arytmi, hypotension),
  • Ev. ventrikeltömning
  • Följ litiumkoncentration i blodet
  • Intravenös vätska (NaCl)
  • Följ urinmängd
  • Avsluta ev. diuretikabehandling
  • Ev. acidoskorrigering
  • Ev. dialys
  • Ev. respiratorbehandling
  • Obs, glöm ej: Finns risk för eventuell blandintox?

Patientinformation

Det är viktigt att patienten får information om hur en kronisk förgiftning kan undvika. Instruera patienten om att tillfälligt göra uppehåll med Litiummedicinering när det finns risk att patienten blir dehydrerad (uttorkad) – som vid t.ex feber, diarré och kräkningar.

Allt eftersom patienten blir äldre så uppstår biologiska ålderförändringar, såsom nedsatt njurfunktion. Detta kan föranleda dosjustering.

Det är inte ovanligt att patienter som använder Litium klagar över polydipsi (ökat vätskeintag) och polyuri (ökade urinmängder). Detta kan medföra att man behöver gå på toaletten nattetid, vilket hos äldre personer kan ge viss ökad fallrisk.

Läs även om ASA-intoxikation (acetylsalicylsyra)

Källor / Läs mer

https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=247

https://giftinformation.se/lakare/substanser/litium/

https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=423

https://janusinfo.se/behandling/akutinternmedicin/forgiftningarspecielldelpreparatgenomgang/forgiftningar/litium.5.1ea9f2b5161097babdcb70c.html

https://www.psykiatrisydvast.se/globalassets/verksamheter/psykiatri/psykiatri-sydvast/pdf-er/affektiva/litiumbehandlng-och-njurar.pdf

https://www.researchgate.net/profile/Richard_Mailman/publication/226816056_Lithium-induced_polydipsia_Dependence_on_nigrostriatal_dopamine_pathway_and_relationship_to_changes_in_the_renin-angiotensin_system/links/0fcfd50b62fa11ac5f000000/Lithium-induced-polydipsia-Dependence-on-nigrostriatal-dopamine-pathway-and-relationship-to-changes-in-the-renin-angiotensin-system.pdf

https://www.amjmed.com/article/0002-9343(75)90348-4/pdf

http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.840.4294&rep=rep1&type=pdf

Digitalisintoxikation

Hjärtglykosiden digitalis extraheras från fingerborgsblomman, och redan i slutet på på 1700-talet beskrev den brittiska läkaren och botanikern William Withering (1741 – 1799) dess diuretiska och positivt inotropa effekt, och de klassiska biverkningarna.

År 1775 fick Withering tillgång till ett recept på hur man behandlade ”vattusot”. Vattusot som också kallades vattensjuka är det som idag går under benämningen ödem pga hjärtsvikt.

I receptet använde man ett 20-tal olika växter, men Withering kom fram till att den växt som stod för den aktiva substansen var fingerborgsblomma (Digitalis purpurea), som redan då var känd för sin giftighet.

År 1785 gav Withering ut sin bok ”An Account of the Foxglove and some of its Medical Uses with Practical Remarks on Dropsy and other Diseases”. (Vattensjuka på eng. Dropsy).

Hjärtglykosider

Hjärtglykosider ökar hjärtats kontraktionskraft och sänker hjärtfrekvens. Verkningsmekanismen är hämning av Na+,K+-ATPas, som transporterar Na+ (natrium) från celler och då återställer potentialen över cellmembran. Glykosider ger också ökad vagustonus vilket leder till sänkt hjärtfrekvens.

Akut förgiftning

Ovanligt. Livshotande, leder till svår hyperkalemi.

Kronisk förgiftning

Vanligare, oftast lindrigare, ger hypokalemi. Bidragande faktorer är hypotyreos och njurinsufficiens.

Hjärtläkemedlet Digoxin har ett snävt terapeutiskt index

Symtom

Gastrointestinala: illamående, kräkningar, diarré, förstoppning, tarmblödning
Neurologiska: Trötthet, yrsel, dimsyn, gulgrönseende, omtöckning, hallucinationer, kramper.
Kardiella: Arytmier. Hos hjärtfriska: ffa bradyarytmier.
Metabola: Hyperkalemi vid akut svår förgiftning.

Behandling

Ventrikelsköljning. Kol. Eventuellt korrigera elektrolytrubbningar. Behandla symtomgivande arytmier. Antidotbehandling med DigiFab.